La sanità dopo il Covid e la necessità del Mes

Si sostiene che l’adesione al Mes sia implicitamente contenuta in una delle risoluzioni approvate dalla maggioranza durante le ultime votazioni alla Camera e al Senato (dove diventa molto difficile negare che il governo è uscito vincitore, anche se poche ore dopo si è aperta la guerriglia nella maggioranza  nel rinnovo di metà mandato delle presidenze delle Commissione permanenti). Si rafforza in chi scrive il dubbio che il prof. Giuseppe Conte sia una riedizione – magari un po’ levantina – del personaggio del dott. Faust (da Goethe in poi molti grandi scrittori sono stati affascinati da questo mito) che, attraverso un patto con il Demonio riesca a garantirsi successo e potere. Aderire al Mes è senza alcun dubbio necessario per il nostro Paese, non solo per la possibilità di acquisire in breve tempo un finanziamento di circa 36 milardi di euro con interessi pressoché azzerati, ma soprattutto per affrontare i problemi del Servizio sanitario nazionale, aggravati dagli effetti della pandemia. Fino ad ora, però, la discussione è rimasta confinata sul piano politico, anche a causa del rifiuto pregiudiziale (è riconoscergli troppa importanza  il definirlo “ideologico”) del M5s. Non è ancora stato compiuta un’analisi sugli effettivi fabbisogni strutturali e finanziari. E’ allora opportuno ricorrere di nuovo al pregevole Rapporto 2020 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica, dove la ‘’questione sanità’’ viene compiutamente affrontata con riguardo ai seguenti aspetti cruciali:

a) la graduale riduzione della spesa pubblica per la sanità e il crescente ruolo di quella a carico dei cittadini;

b) la contrazione del personale a tempo indeterminato e il crescente ricorso a contratti a tempo determinato o a consulenze;

c) la riduzione delle strutture di ricovero e l’assistenza territoriale;

d) il rallentamento degli investimenti.

Nel 2019, la spesa sanitaria ha raggiunto i 115,4 miliardi, con un incremento dell’1,4 per cento rispetto al 2018, inferiore a quella prevista nel DEF 2019 (+ 2,3 per cento), rimanendo sostanzialmente invariata l’incidenza in termini di prodotto rispetto al 2018. Tuttavia, nel confronto internazionale, l’andamento che l’Italia ha fatto registrare tra il 2009 e il 2018: una riduzione, in termini reali, delle risorse destinate alla sanità particolarmente consistente. La spesa pro capite a prezzi costanti (prezzi 2010) è passata, infatti, da 1.893 a 1.746 euro, con una riduzione media annua di 8 decimi di punto. Una flessione molto più contenuta rispetto ad altri Paesi in difficoltà (Grecia – 4,5 punti l’anno), ma che ci differenzia, pur rimanendo superiore nel livello, dall’andamento registrato in Spagna e Portogallo (rispettivamente – 6 decimi e – 7 decimi), Paesi che hanno vissuto come l’Italia difficoltà finanziarie significative. La spesa è invece cresciuta (sempre in media annua) del 2 per cento in Francia, dello 0,5 per cento in Olanda, del 2,2 per cento in Germania.

Ne derivano divari consistenti in termini di spesa sanitaria pubblica pro capite (espressa in parità del potere d’acquisto). Secondo le stime dell’Ocse, nel 2018 la spesa pro capite era in Germania e in Francia, rispettivamente, doppia e superiore del 60 per cento a quella italiana. Spesa che resta, tuttavia, superiore a quella spagnola di oltre l’8 per cento. Sempre significativo, ma minore, è il divario se si guarda alla spesa complessiva: nel 2018 essa era l’8,8 per cento del Pil in Italia, simile a quello di Spagna (8,9 per cento) e significativamente più bassa di quella di Germania e Francia (11,2 per cento) e dell’Olanda (9,9 per cento). Fino al 2019, tuttavia,  prima dell’esplosione della crisi sanitaria, la spesa sanitaria si è pertanto mantenuta su livelli inferiore agli importi destinati in questi anni al settore dalle altre grandi economie europee.

LA SPESA SANITARIA NEI PRINCIPALI PAESI EUROPEI

Fonte: elaborazione CdC

Come evidenzia la Corte dei Conti, la prolungata attenzione sul fronte della spesa, i processi di riorganizzazione delle strutture sanitarie sul territorio e le difficoltà di adeguare l’offerta pubblica al mutare delle caratteristiche della domanda di assistenza si sono riflessi, infatti, in un ampliamento della spesa a carico delle famiglie che tra il 2012 e il 2018 ha continuato a crescere. Nel 2018 la spesa totale era pari a 154,8 miliardi, di cui 115 pubblica e 39,8 privata. Se il finanziamento pubblico era pari al 74,2% della spesa totale, la componente privata era pari al 23,1% e quella coperta da fondi, casse, assicurazioni al 2,7 %. La spesa sanitaria diretta delle famiglie è cresciuta tra il 2012 e il 2018 del 14,1 % contro il 4,5 per cento di quella delle Amministrazioni pubbliche. Di rilievo la crescita anche di quella coperta da regimi di finanziamento volontari (+ 31,5%). La quota di spesa privata ha raggiunto il 2,3 % del Pil. Un peso superiore a quello della Germania (1,7%), della Francia (1,9%), ma inferiore al livello raggiunto in Spagna e Portogallo, dove si pone tra il 2,6 e il 3,1 %.

Negli ultimi due anni – rileva il Rapporto con riferimento al secondo degli aspetti approfonditi  – sono divenuti più evidenti gli effetti negativi di due fenomeni diversi che hanno inciso sulle dotazioni organiche del sistema di assistenza: il permanere per un lungo periodo di vincoli alla dinamica della spesa per il personale e le carenze, specie in alcuni ambiti, di personale specialistico. Come messo in rilievo di recente, a seguito del blocco del turn-over nelle Regioni in piano di rientro e delle misure di contenimento delle assunzioni adottate anche in altre Regioni (con il vincolo alla spesa), negli ultimi dieci anni il personale a tempo indeterminato del SSN è fortemente diminuito. Al 31 dicembre 2018 era inferiore a quello del 2012 per circa 25.000 lavoratori (circa 41.400 rispetto al 2008). Tra il 2012 e il 2017 (anno per il quale si dispone di un maggior dettaglio di dati) il personale (sanitario, tecnico, professionale e amministrativo) dipendente a tempo indeterminato in servizio presso le Asl, le Aziende Ospedaliere, quelle universitarie e gli IRCCS pubblici è passato da 653 mila a 626 mila con una flessione di poco meno di 27 mila unità (- 4 %). Nello stesso periodo il ricorso a personale flessibile in crescita di 11.500 unità ha compensato questo calo solo in parte: si tratta in prevalenza di posizioni a tempo determinato, che crescono del 36,5 % (passando da 26.200 a 35.800), e di lavoro internale, che registra una variazione di poco meno del 45 per cento (da 4.273 a 9.576 unità). Tuttavia, In termini di numero di medici, il nostro Paese è in cima alle graduatorie europee: operano in Italia 3,9 i medici per 1000 abitanti contro i 4,1 in Germania, i 3,1 in Francia e i 3,7 in Spagna. In Italia, per questa categoria si conferma (anche grazie al blocco del turn-over) un incremento dell’età media del personale: hanno più di 55 anni oltre il 50 per cento degli addetti, la quota più elevata in Europa e superiore di oltre 16 punti alla media Ocse; si tratta in prevalenza di medici specialisti. Diverso il caso del personale infermieristico dove, all’opposto, nel nostro Paese è molto inferiore alla media europea il numero degli operatori laureati e più limitati sono i margini di un loro utilizzo, nonostante il crescente ruolo che questi possono svolgere in un contesto di popolazione sempre più anziana.

Un ulteriore aspetto significativo del dibattito che ha accompagnato i giorni dell’emergenza sanitaria è quello della riduzione registrata nel nostro Paese nel numero dei posti letto di ricovero. Pur essendo un fenomeno comune agli altri Paesi europei, è indubbio che con la flessione registrata a 3,2 posti per 1000 abitanti, il nostro si pone ben al di sotto degli standard di Francia e Germania che hanno, rispettivamente 6 e 8 posti, accomunando la nostra condizione a quella di Spagna e Gran Bretagna con 3 e 2,5 posti per mille abitanti. Il timore da più parti espresso è che il processo che ha portato alla riduzione della dotazione di posti letto sia stato troppo netto. Che si sia, in altre parole, deospedalizzato troppo pur considerando che il fenomeno ha caratterizzato sostanzialmente tutti i sistemi sanitari dei paesi europei e va avanti da alcuni anni. Diversi gli argomenti  – osserva il Rapporto – a cui è necessario guardare per comprendere le ragioni di un tale processo. Innanzitutto, da almeno un decennio l’obiettivo dei sistemi sanitari è stato quello di trovare una risposta più adeguata alle malattie più diffuse non trasmissibili (cancro, diabete e alcune malattie degli apparati respiratorio e cardiocircolatorio). Malattie che tendono a cronicizzarsi e per le quali si è considerato che il ricovero ospedaliero è spesso inappropriato al di fuori della fase acuta della malattia. La cura, per questi pazienti, richiede quindi meno ospedali e più strutture territoriali. L’obiettivo su cui ci si è mossi è stato, quindi, quello di contenere la quota di risorse per l’assistenza ospedaliera per destinarne maggiori alla territoriale. I risultati ottenuti finora sono stati solo parzialmente soddisfacenti. Tale esigenza tuttavia non è venuta meno. L’esperienza più recente sembra confermare, che  un effettivo potenziamento della assistenza territoriale rappresenta una priorità: tale rete avrebbe potuto svolgere (così non è stato e se ne sono viste le conseguenze) il ruolo di una sorta di prima linea anche nella guerra alla pandemia. Non investire adeguatamente sul territorio è destinato a ripercuotersi negativamente sugli ospedali, oltre a far gravare sugli stessi operatori un onere inaccettabile in termini di vite umane. Si dovrà comprendere, per orientare le scelte future, quanto una struttura territoriale messa nelle condizioni di fornire una assistenza adeguata e di intercettare i segnali epidemiologici con maggior rapidità avrebbero potuto contribuire ad un più efficace contenimento della diffusione della pandemia. Una seconda ragione alla base della riduzione dei posti letto è legata alla chiusura dei piccoli ospedali.

Tra il 2012 e il 2017 ha subito significative modifiche anche l’intero insieme delle strutture sanitarie che erogano prestazioni in ambito territoriale. Si tratta innanzitutto degli ambulatori/laboratori in cui si erogano prestazioni specialistiche come l’attività clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale, nonché di quelle come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli stabilimenti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori familiari, i centri distrettuali, ecc. Nel 2017 gli ambulatori e i laboratori erano secondo l’annuario sanitario 8.867, in riduzione del 4,3 per cento rispetto al 2012. Una flessione che caratterizza pressoché tutte le regioni del Centro Nord, mentre quelle del Mezzogiorno presentano un seppur modesto incremento. Ciò porta ad accentuare le differenze tra le aree del Paese sia nel numero di strutture per abitante, sia nella composizione tra pubbliche e private: nelle regioni del Nord l’offerta è più concentrata, il numero delle strutture è mediamente inferiore a 10 per 100.000 abitanti.  (fa eccezione la sola Liguria che ne annovera oltre 20) e si tratta in prevalenza di strutture pubbliche (anche in questo caso con l’eccezione di due realtà territoriali, la Lombardia e la Provincia autonoma di Bolzano).

La Corte trae alla fine delle conclusioni che diventano anche una indicazione per l’uso delle risorse del Mes.  Nonostante l’aumento di attività degli anni più recenti sembra confermarsi ancora, non solo nelle aree più deboli del Paese, una sostanziale debolezza e limitazione della rete territoriale per riuscire a far fronte alle necessità della popolazione in condizioni di non autosufficienza e di quella per la quale la gravità delle condizioni o la cronicizzazione delle malattie richiederebbero una assistenza al di fuori delle strutture di ricovero. Debolezza che ha fortemente pesato sulla gestione dell’emergenza sanitaria. Di qui la necessità e l’urgenza, superata la crisi, di accompagnare un più corretto utilizzo delle strutture di ricovero con il potenziamento di quelle strutture territoriali (Case della Salute, …) che possono essere in grado di dare una risposta continua a quei bisogni sanitari non così gravi e intensi da trovare collocazione in ospedale mantenendo tuttavia un forte legame con le strutture di ricovero. Riorganizzazione delle attività dei medici di medicina generale, reti specialistiche multidisciplinari, rappresentano, secondo il Rapporto, una scelta obbligata verso la quale si è mosso anche con Piano nazionale della cronicità, proponendo nuovi modelli organizzativi centrati sulle cure territoriali e domiciliari, integrate e delegando all’assistenza ospedaliera la gestione dei casi acuti/complessi non gestibili dagli operatori sanitari delle cure primarie.

Quanto agli investimenti, il Rapporto rileva che le difficoltà finanziarie hanno inciso sull’adeguamento delle infrastrutture anche in campo sanitario. Gli investimenti si sono ridotti tra il 2008 e il 2017 da 7,8 miliardi a meno di 6. Dopo un andamento altalenante tra il 2008 e il 2011, la flessione è stata continua fino al 2016 (-35 %), per poi iniziare un recupero a partire dal 2017. Particolarmente netto il calo delle costruzioni, passate dai 3,6 miliardi del 2012 a circa 1,2 miliardi nel 2017. In riduzione anche gli investimenti immateriali (ricerca e sviluppo, sofware e base dati) mentre hanno mantenuto un profilo positivo gli investimenti in apparecchiature, passati da 2,6miliardi  nel 2011 a 3,8 miliardi nel 2017.

Giuliano Cazzola